二十一世纪运动疗法新进展

励建安    刘元标

南京医科大学

澳大利亚昆士兰科技大学

运动疗法是运动医学与康复医学的交叉点，也是非药物治疗最重要的组成之一。21世纪以来，运动疗法的临床应用取得了新的进展，现扼要综述如下。

    一、脏器疾病

1、心血管疾病

（1）运动方案制定的个体化：有研究比较12个月的心脏康复、传统治疗和健康宣教的效果，发现心脏康复仅仅使高密度脂蛋白在治疗前低于40单位的患者得到了更大幅度的提高¹。美国心脏病学会（2007年）强烈建议症状限制性运动试验是所有以运动训练为主要内容的心脏康复程序的前提条件，需要根据危险度分层制定个体化的运动方案，并根据临床情况及时调整训练内容²。

（2）运动训练的心血管机制：运动训练可以通过直接或者反射通路调节心衰患者的交感神经兴奋性，如改善压力反射的敏感性和心率变异、降低血液儿茶酚胺水平、血管紧张素II和血管加压素以及脑钠肽等³；也能改善高血压患者压力反射的敏感性⁴。动物实验表明，长期有氧训练使慢性心衰新西兰兔的肾脏交感神经活性降低，改善压力反射时血压与心率的关系（从2.2+/-0.2增至4.6+/-0.7 bpm/mmHg, P<0.01）和肾交感神经活性，同时增加铜-锌超氧化物歧化酶的生成和减少促氧化物的生成。因此，长期运动训练降低心衰者自主神经活性主要是通过上调中枢抗氧化和抑制中枢促氧化机制共同完成的⁵。一氧化氮合酶介导运动训练对缺血-再灌注损伤的保护作用⁶。循环抗阻训练使慢性心衰患者肌肉线粒体ATP生成率 (MAPR)、代谢酶活性、毛细血管密度显著提高；碳水化合物代谢能力增强和最大摄氧量（VO_2max）提高；VO_2max增加与MAPR具有高度相关性，其中70%的增加是由于MARP增高所致⁷。

（3）外周血管疾病的运动治疗：虽然间歇性跛行患者单次大负荷运动的急性反应使血管内皮功能下降，但经过较长时间运动治疗（3次/周，共6周），单次大负荷运动前、后即刻的血管内皮功能指数均比6周前有了显著提高，说明运动训练有助于改善患者血管内皮细胞功能，同时延长无疼痛行走距离⁸。下肢血管旁路移植术后的活动平板训练（2次/周，4~10周）使最大无痛步行距离增加175.4%、踝臂指数增加0.23；而对照组仅分别增加了3.8%和0.08⁹。

（4）训练方案：心脏康复方案不仅限于运动治疗。美国心脏学会、美国心血管和肺康复学会的定义是：心脏康复应同时包括消除危险因素、调整生活方式、减少残疾发生的所有有效措施²。英国NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 指南也提出心脏康复是包括运动训练的综合措施¹⁰。但是运动治疗仍然是心脏康复的主要内容^{2, 11}。运动训练通常包括有氧训练和抗阻训练。有氧训练方案包括步行、平板、自行车、划船、爬楼梯、踏车训练等运动方式，强度50~80%VO_2max，20~60 min/次，3~5次/周。而循环抗阻训练一般是10~15次/组、1~3组/日。此外还应制定个体化的日常活动方案以增强运动训练的效果，同时保证活动和运动训练的安全性²。

（5）训练强度：有研究将9对单卵双生的健康人作为对象，分为大运动量组和低运动量组（两组VO_2MAX差别为18±10%），结果发现两组对象的心肌血流储备、心脏血管和外周血管内皮功能均无显著差别12。尚未确定慢性心衰患者最佳训练效应的合适强度。Wisloff等比较中等强度运动 (75%最大心率) 和间歇性运动 (95%最大心率) 对心梗后心衰患者的影响，训练3次/周，共12周。结果发现间歇性运动和中等强度运动使VO_2max增加46%和14%；间歇性运动使左心室舒张末期和收缩末期容量下降18%和25%，射血分数 (EF)增加35%，脑钠肽下降了40%，血管内皮功能和线粒体功能增强¹³。

2、肺疾病 

（1）运动耐力：COPD患者运动能力减退常常是由于通气能力减退和通气需求增加这一对矛盾引起。近年来逐渐发现运动时给予氧气补充有助于提高运动能力，有较多研究试图探讨氧疗与运动治疗结合是否有协同作用从而提高疗效。Bradley JM等的临床荟萃分析提示，无论是需要长期使用氧疗还是仅在运动锻炼时使用氧疗的患者，日常活动或运动锻炼同时进行氧疗均有助于提高运动耐力和最大运动能力，改善呼吸困难和提高血氧含量¹⁴。但是Nonoyama等综合5个随机对照研究后认为，运动中的氧疗延长定量运动时间、降低Berg指数；但是对于延长极量运动、功能性运动（如六分钟步行距离）、生活质量以及血氧浓度等没有明显效果¹⁵。由于所分析的临床样本量较小（31个研究包含549位患者），运动时氧疗的效果尚难以做出最后判断，但是结果仍然证明运动治疗可改善患者运动能力和生活质量。

（2）康复方案：目前肺康复常采用8周程序¹⁶。Skumlien等人观察4周强化康复治疗对40位GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) II~IV级患者的影响，并与病情类似的20位患者进行比较。结果每周5次以70%最大运动能力为强度的耐力训练和每周3~4次72%的15RM为强度的抗阻训练4周以后，与对照组相比，治疗组的生活质量指数 (St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) 下降了7，上下肢最大收缩力增加6% 和15%，VO_2MAX增加6%，最大工作能力提高60%，平板耐力测试时间延长93%，定量负荷下呼吸减慢和呼吸困难症状显著减轻。男性患者6分钟步行测试增加的距离显著高于女性¹⁷。三周内接受12~15次的连续或者间断的运动治疗后，两组患者CRDQ生活质量指数、六分钟步行距离等与治疗前相比都有显著提高，但无组间差异¹⁸。O’Neill比较6周运动训练对COPD患者运动功能和慢性呼吸疾病问卷 (Chronic Respiratory Disease Questionnaire, CRDQ) 的影响，结果发现每周1次门诊康复治疗加2次自我锻炼与每周2次门诊康复治疗加1次自我锻炼（共6周）对运动功能等无明显影响，但6个月后肺康复疗效基本消失¹⁹。

（3）疗效维持： Cockram等人总结四年肺康复的经验后认为，每周一次的社区维持性训练课加上每周3~5次的自我锻炼可以维持肺康复的治疗效果，平均随访18个月以后的重复测量显示仍然维持相当的锻炼效果²⁰。Spencer等研讨每周一次的门诊康复治疗加家庭内的自我锻炼8周对肺康复有积极的疗效¹⁶。

3、糖尿病

（1）运动训练量：美国糖尿病学会 (ADA)²¹、欧洲糖尿病研究会 (European Association for the Study of Diabetes, EASD)²²和美国内科医师学会 (American College of Physicians, ACP)²³都对运动的治疗作用作了明确的阐述。如美国糖尿病学会指南提出，为了更好控制血糖、维持体重和减少心血管疾病的危险因素，患者应该积极参加每周不少于150分钟的中等强度有氧运动或者不少于90分钟的高强度有氧运动，分三天完成，最好能够隔天参加运动²¹。

（2）运动训练强度：患者参加每周3次的耐力训练，每次训练量要达到400kcal；每周2~3次，每次训练量达到500kcal^{37, 38}。超重或者肥胖而无并发症的2型糖尿病患者，运动总量不能低于每周1200kcal，大致相当于170~200分钟或者19km的步行³⁹。抗阻训练的运动强度是每个肌群完成3组8~10次以70~80%的1RM为阻力的训练²³。同时还需要注意患者并发症情况，尽可能在运动训练前接受心电图负荷试验以确定恰当的运动强度。此外，尽量避免在同一天对同一组肌群同时进行耐力训练和抗阻训练²³。单次运动后胰岛素敏感性增高可持续2~48小时，因此建议患者可以每天运动训练，至少隔天要参加运动，不应出现连续两天不运动的情况²¹。

（3）运动降糖机制：单次或长期耐力训练有助于降低血糖早已公认。运动后即刻胰岛素敏感性增强的机制主要包括骨骼肌的糖转运系统活性增强在运动终止后仍能持续一段时间²⁴、肌糖原和肝糖原储备在运动中的消耗²⁵以及运动训练终止后骨骼肌血流量的增加等²⁶。长期耐力训练可以增强胰岛素抵抗者、年轻和老年2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，也可以改善脑卒中后糖耐量异常者的胰岛素敏感性²⁷。可能的机制包括改善机体脂肪代谢^{28, 29}和减轻炎症反应²⁹、骨骼肌GLUT-4表达增加和一氧化氮诱导的骨骼肌血流增加³⁰以及减少肝糖原生成³¹等。

（4）抗阻训练的作用：无论是单次或者长期的抗阻训练都有明显增加胰岛素敏感性和增加糖耐量的作用^32-35。长期抗阻训练还能增强骨骼肌，从而提高整个机体的糖处理能力³³。2型糖尿病患者严格遵从医嘱参与耐力训练的比例相当低³²。因此，有学者认为耐力训练和抗阻训练都是2型糖尿病患者改善代谢能力和提高生活质量的运动措施³⁶。

4、肥胖症

（1）老人：Villareal等人证明6个月每周3次的运动训练不但使身体虚弱的老年人体重减轻8.4%，也使身体机能指数、VO₂max以及功能状态问卷得分有明显改善。此外，治疗组肌力、行走速度、障碍通过能力、单腿支撑时间等也都有显著增加⁴⁰。

（2）儿童：运动治疗未改变肥胖患儿身体组分，但确实改善糖代谢能力。每周3次，每次1小时的运动训练可以在8周以后使肥胖患儿的胰岛素敏感性增高、心肺功能增强⁴¹。

（3）运动消耗和饮食摄入：Catenacci在综述⁴²中认为，大部分关于减肥的随机对照研究显示运动训练本身可以获得一定的效果，但是减肥绝对值较小（约0.1~5.2kg）。部分研究提示如果每天能量摄入少于消耗500~700kCal，可以在短期内使体重下降6~8kg^{43, 44}。

二、骨关节疾病<